Анкета здоровья

Авторский курс Изгаревой олеси "Улыбка говорит за нас"

Анкета здоровья

Пожалуйста, заполните форму ниже, сфотографируйте скрин после успешной отправки и пришлите мне в личные сообщения

Сообщенные Вами сведения позволят врачу пояснить, есть ли связь между Вашим общим здоровьем и состоянием в полости рта.
Ваши данные составляют врачебную тайну,
и не будут доступны посторонним лицам.

Имя и Фамилия

E-mail

Телефон

Откуда вы?

Вы принимаете следующие лекарственные препараты:

Ацетилсалициловая кислота (аспирин)
Кроворазжижающие препараты
Препараты снижающие артериальное давление
Гормональные препараты (в т.ч. Контрацептивы)
Препараты для похудения
Снотворные препараты

Ваши близкие родственники (родители, брат, сестра) имеют следующие заболевания:

Сахарный диабет
Гипертония(повышение артериального давления)
Онкологические заболевания
Заболевания крови

Особенности питания:

Вы принимаете биологически-активные добавки
У Вас хороший аппетит
Вы вегетерианец
Вы веган
Вы сыроед

Отметьте уровень доверия к стоматологам (перемещая ползунок)

0%

100%

Сколько стоматологов вы обошли в течение жизни

Когда последний раз вы были у стоматолога?

в течение 6 месяцев

более года

более 2х лет

более 5 лет

Когда последний раз вы делали профессиональную гигиену?

в течение 6 месяцев

около года назад

более 2х лет

никогда не делал(а)

Опишите свою ситуацию, опыт лечения, эмоции и причины,
почему вам нужно пройти этот курс

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности